国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について（不当利得返還請求）

ページID：0001450 更新日：2024年12月2日更新印刷ページ表示

　職場の健康保険（社会保険等）への加入や美濃加茂市外への転出により、美濃加茂市の国民健康保険（以下「国保」）の資格がなくなった（資格喪失した）にもかかわらず、美濃加茂市の保険証または資格確認書を使用して医療機関等を受診された場合は、いったん美濃加茂市国保から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われます。しかし、美濃加茂市国保の資格は、すでになくなっていますので、美濃加茂市国保が負担した医療費の給付分は不当利得となり、世帯主へ返還を求めることとなります。

資格喪失後の受診はどんなときに発生しますか？

会社に就職して社会保険等の資格を取得した（あるいは手続き中だ）が、健康保険証等の交付が遅れたため美濃加茂市国保の保険証、資格確認書を使ってしまった
社会保険等にさかのぼって加入した（扶養認定された）ことにより美濃加茂市国保の資格を遡って喪失した
美濃加茂市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証等の交付を受ける前に美濃加茂市国保の保険証・資格確認書を使用してしまった

国保への医療費等の返還と正しい保険者への請求手順

　(1)国保の資格喪失後受診に係る医療費等（保険者負担分）の【納入通知書・請求内訳・同意書】が美濃加茂市国保より送付されます。
　　＊美濃加茂市国保の脱退手続きからおおむね3カ月後に送付します。
　(2)【納入通知書】に記載の医療費等の金額を市役所や金融機関にてお支払ください。
　　（コンビニエンスストア、ゆうちょ銀行ではお支払いできません。通知書に記載された期限までに納付してください。）
　(3)領収証書が渡されますので、【領収証書・請求内訳・同意書】を持って、受診時加入していた健康保険に医療費等の返還請求をしてください。
※1　請求方法や療養費請求権の消滅時効については、受診時に加入していた健康保険にお問い合わせください。
※2　美濃加茂市では被保険者に診療報酬明細書（以下「レセプト」）をお渡ししておりません。受診時に加入していた健康保険より、美濃加茂市へレセプトを請求してください。「同意書」は美濃加茂市国保と健康保険が保険者同士でレセプトのやり取りを行うことに関して、被保険者の同意を確認するための書類になります。
　(4)申請後、加入していた健康保険から保険給付分が支給されます。

＊間違って国保を使わないために＊
　返還金額は総医療費の7割または8割となるため、遡る期間や療養の内容によっては高額になることがあります。このようなことを防ぐために国民健康保険資格喪失の届け出を速やかに行っていただき変更後の新しい被保険者証、資格確認書を医療機関等の窓口に提示してください。