定期予防接種の費用助成について(予防接種実施依頼書の発行と、接種に要した費用の一部又は全部還付)

やむを得ない事情により市が契約した医療機関以外でしか定期予防接種を受けられない場合、その費用の払い戻し（一部または全部）ができる場合があります。

払い戻しには、予防接種を受ける前に市の発行する「予防接種実施依頼書」の交付を受けておく必要があります。

下記のチラシを確認し、必要な情報収集をされた後に、事前に健康課に申請してください。

美濃加茂市予防接種費用助成事業について [PDFファイル／474KB]

予防接種実施依頼書について

予防接種実施依頼書は接種予定日の２週間前までに申請してください。（依頼書のお届けに時間がかかるため、余裕を持ってお申し込みください）

委任状 [PDFファイル／378KB]　※本人または同世帯員以外の方が申請する場合、必ず「画像添付」又は「窓口提出」してください。

オンライン申請をご希望の方（必ず市に連絡し、受入が可能な場合のみおすすみ下さい）

妊婦RS　→　こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

高齢者等インフルエンザ、高齢者等コロナ、高齢者等肺炎球菌、高齢者等帯状疱疹　→　こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

窓口申請をご希望の方

美濃加茂市予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／90KB]

健康課（保健センター）にて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。

申請時には必要な持ち物があります。【美濃加茂市予防接種費用助成事業について（チラシ）】をご確認ください。

償還払いについて

予防接種実施依頼書を使って接種した場合は接種日から1年以内に申請することで、接種費用の還付（一部または全部）が受けられます。

オンライン申請をご希望の方

妊婦RS、高齢者等インフルエンザ、高齢者等コロナ、高齢者等肺炎球菌、高齢者等帯状疱疹 　→　 こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

窓口申請をご希望の方

美濃加茂市予防接種費用助成金交付申請書 [PDFファイル／134KB]

健康課（保健センター）にて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。

申請時には必要な持ち物があります。上記に添付されている、【美濃加茂市予防接種費用助成事業について（チラシ）】をご確認ください。

注意事項

接種した当日以降に美濃加茂市から転出した場合は申請できません。