県外の医療機関で接種したい（予防接種実施依頼書）

ページID：0012987 更新日：2024年10月31日更新印刷ページ表示

岐阜県外の医療機関に入院していたり、施設に入所しているなど、やむをえない事情で県外の医療機関で定期予防接種を接種する方は、償還払い（費用の払い戻し）制度がご利用いただけます。

この制度の利用には、あらかじめ市の発行する予防接種実施依頼書の交付を受けておく必要があるため、事前に健康課に申請してください。

一連の流れについては、下記のチラシを御覧ください。

予防接種実施依頼書について

予防接種実施依頼書は接種予定日の3週間前までに申請してください。（発行までに時間がかかるため、時間に余裕を持ってお申し込みください）

こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

保健センターにて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。申請書は下記からダウンロードもできます。

予防接種実施依頼書を使って接種した方は償還払いがご利用いただけます。

こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

保健センターにて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。

接種費用の全額を医療機関窓口に支払い、接種費用の支払いを証明する書類（領収書と診療報酬明細書　等）、接種記録が確認できる書類（予診票のコピーまたは接種済み証　等）を受け取ります。　
領収書・診療報酬明細書・予診票のコピーまたは接種済み証に美濃加茂市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書を添えて、申請をします。
後日、市での確認終了後、申請時に指定した口座に助成額が振り込まれます。※振り込まれるまで、1〜2か月お待ちください。