定期予防接種を契約医療機関以外で受ける場合の費用還付について（予防接種実施依頼書発行と、接種に要した費用の一部又は全部還付）

やむを得ない事情により市が契約した医療機関以外でしか定期予防接種を受けられない場合、その費用の払い戻し（一部または全部）ができる場合があります。

払い戻しには、予防接種を受ける前に市の発行する「予防接種実施依頼書」の交付を受けておく必要があります。

下記のチラシを確認して必要な情報収集をされた後に、必ず事前に健康課に申請してください。

予防接種費用の払い戻しについて（チラシ） [PDFファイル／493KB]

予防接種実施依頼書について

予防接種実施依頼書は接種予定日の3週間前までに申請してください。（発行までに時間がかかるため、時間に余裕を持ってお申し込みください）

美濃加茂市予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／90KB]

委任状[PDFファイル／330KB]　※本人または同世帯員以外の方が申請する場合、必ず添付してください。

オンライン申請をご希望の方

こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

窓口申請をご希望の方

健康課（保健センター）にて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。

申請時には必要な持ち物があります。【予防接種費用の払い戻しについて（チラシ）】をご確認ください。

償還払いについて

予防接種実施依頼書を使って接種した場合は接種日から1年以内に申請することで、接種費用の還付（一部または全部）が受けられます。

美濃加茂市予防接種費用助成金交付申請書 [PDFファイル／134KB]

委任状 [PDFファイル／330KB]　※本人または同世帯員以外の方が申請する場合、必ず添付してください。実施依頼書を提出した人と代理人が同じ場合は省略できます。

オンライン申請をご希望の方

こちらのフォーム＜外部リンク＞から申請してください。

窓口申請をご希望の方

健康課（保健センター）にて手続きが必要になりますので、平日8時45分から16時45分までの間にお越しください。

申請時には必要な持ち物があります。【予防接種費用の払い戻しについて（チラシ）】をご確認ください。

注意事項

接種した当日以降に美濃加茂市から転出した場合は申請できません。