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居宅介護支援事業所 申請様式一覧(事業者向け)

ページID:0023908 更新日:2026年7月31日更新 印刷ページ表示

新規指定申請書

「指定申請書」を電子申請届出システムにより提出してください。なお、電子申請を行う場合、申請書と付表については、システムに直接入力するため、添付は不要になります。

 
新規指定・指定更新申請書に係る提出書類一覧(居宅介護支援事業所) 提出書類一覧(新規・更新) [PDFファイル/167KB]
指定申請書(居宅介護支援事業所) 様式第二号(一) [Excelファイル/29KB]
付表(居宅介護支援事業所) 付表第二号(十一) [Excelファイル/18KB]
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/91KB]
標準様式2 管理者の経歴 標準様式2 管理者の経歴 [Excelファイル/16KB]
標準様式3 平面図 標準様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5 苦情処理 [Excelファイル/11KB]
標準様式6 誓約書 標準様式6 誓約書 [Excelファイル/24KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 標準様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

指定更新申請書

指定事業者の指定の更新を受けようとする事業者は、指定期間満了日の30日前までに「指定更新申請書」を電子申請届出システムにより提出してください。なお、電子申請を行う場合、申請書と付表については、システムに直接入力するため、添付は不要になります。また、既に美濃加茂市に提出している書類の内容に変更がない場合は、当該内容に係る書類の提出を省略できます。

 
新規指定・指定更新申請書に係る提出書類一覧(居宅介護支援事業所) 提出書類一覧(新規・更新) [PDFファイル/167KB]
指定更新申請書(居宅介護支援事業所) 様式第二号(二) [Excelファイル/27KB]
付表(居宅介護支援事業所) 付表第二号(十一) [Excelファイル/18KB]
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/91KB]
標準様式2 管理者の経歴 標準様式2 管理者の経歴 [Excelファイル/16KB]
標準様式3 平面図 標準様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5 苦情処理 [Excelファイル/11KB]
標準様式6 誓約書 標準様式6 誓約書 [Excelファイル/24KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 標準様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

変更届出書

指定事業者は、指定の申請内容に変更が生じた場合、「変更届出書」を変更があった日から10日以内に電子申請届出システムにより提出してください。なお、電子申請を行う場合、申請書と付表については、システムに直接入力するため、添付は不要になります。

 
変更届出書に係る提出書類一覧(居宅介護支援事業所) 提出書類一覧(変更) [PDFファイル/182KB]
変更届出書(居宅介護支援事業所) 様式第二号(四) [Excelファイル/22KB]
付表(居宅介護支援事業所) 付表第二号(十一) [Excelファイル/18KB]
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/91KB]
標準様式2 管理者の経歴 標準様式2 管理者の経歴 [Excelファイル/16KB]
標準様式3 平面図 標準様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
標準様式6 誓約書 標準様式6 誓約書 [Excelファイル/24KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 標準様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

廃止(休止)届出書・再開届出書

指定事業者は、指定を受けた事業について、廃止又は休止しようとするときは、「廃止・休止届出書」を、廃止又は休止の日の1月前までに電子申請届出システムにより提出してください。また、休止の届出を行った事業者が事業を再開したときは、「再開届出書」を、再開した日から10日以内に電子申請届出システムにより提出してください。

 
廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所) 様式第二号(三) [Excelファイル/22KB]
再開届出書(居宅介護支援事業所) 様式第二号(五) [Excelファイル/19KB]

加算の届出

介護給付費を算定する場合や見直す場合は、「体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」を電子申請届出システムにより提出してください。

 
体制等に関する届出書&体制等状況一覧表 体制届&体制状況一覧 [Excelファイル/1.49MB]

介護給付費過誤申立(請求取下げ)の手続きについて

事業者が岐阜県国民健康保険団体連合会に対して行った介護報酬請求の審査決定後、請求内容に誤りがあった場合は、保険者(市)に過誤申立(取下げ)を依頼してください。

 

介護給付請求取下げ依頼書(過誤申立書)

依頼書(過誤申立書) [Excelファイル/35KB]

【記入例】介護給付請求取下げ依頼書(過誤申立書)

記入例 [PDFファイル/161KB]
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